عوامل هموروئید در کودکان

یکی از بیماری های شایع آنورکتال در بالغین هموروئید می باشد که عامل زمینه ای و علایم و درمان آن بطور مفصل مورد بررسی قرار گرفته ولی در کودکان مطالعات بسیار کمی روی هموروئید انجام شده است. آیا در کودکان هم هموروئید دیده می شود؟ با مراجعه به کتب و مقالات مشخص می شود که در مورد هموروئید کودکان بررسی اندکی صورت گرفته است و اغلب گزارشات هموروئید را متعاقب هیپرتانسیون پورت ذکر نموده اند. هدف ما از این مطالعه بررسی هموروئید در کودکان است و می خواهیم بدانیم آیا این بیماری در کودکان سالم هم دیده می شود و یا خیر؟ با مراجعه به پرونده بیماران بستری در بیمارستان های امیرکبیر و بهرامی در طی سال های 78-1362 مشخص شده است که در بیش از 30 هزار عمل جراحی انجام شده فقط 7 مورد هموروئید وجود داشته است. این 7 بیمار بررسی شدند که 6 مورد پسر بودند (85%) و شایع ترین سن مراجعه حدود 6 ساله بوده است. بیشتر بیماران بعلت توده ناحیه آنال (43%) و بعد از آن به علت ترومبوز (28.5%) مراجعه کرده بودند. در بررسی بیماران هیچ نکته پاتولوژیک دیگری یا بیماری زمینه ای وجود نداشته است و بعد از درمان جراحی و طبی تمام بیماران بدون عارضه پاسخ رضایت بخش داده اند. لذا نتیجه می گیریم که هموروئید در اطفال نیز می تواند بدون عامل زمینه ای ایجاد شود و اغلب پاسخ درمانی مناسب و بدون عارضه را در این بیماران انتظار داشت و البته اغلب بیماران دچار فیشر آنال-پرولاپس رکتوم-پولیپ رکتوم بعنوان هموروئید مراجعه نمایند.

علل ایجاد فیشر آنال :

علت واقعی ابتلا به فیشر آنال بطور کامل شناخته نشده و ممکن است این علت در بزرگسالان با کودکان متفاوت باشد. در کودکان معمولا به دلیل یبوست همراه با درد حین دفع مدفوع دیده می شود. در هر صورت وجود فیشر سبب امتناع کودک از دفع می شود که خود آن یبوست ثانویه ایجاد کرده، باعث دفع مدفوع سفت با کالیبر (قطر) بیشتر شده و از ترمیم زخم یا ترک مقعد جلوگیری می کند. ترس و تجربه  دفع دردناک نیز سبب تشدید چرخه زخم و یبوست می شود.

در بزرگسالان علت فیشر مقعد افزایش فشار کانال آنال، ثانویه به اسپاسم (گرفتگی) عضلات صاف اسفنکتر داخلی ذکر شده است.

 این اسپاسم سبب ایسکمی (کاهش خون رسانی) و نهایتا موجب زخم در کانال آنال می شود. درد این ناحیه نیز ثانویه به ایسکمی بیان شده است و به دلیل اینکه ناحیه خلفی کانال آنال بطور طبیعی کم خون ترین محل در ناحیه به شمار می رود، ایجاد زخم در این محل شایع تر است. 

در حالت استراحت، افزایش فشار کانال آنال در افرادی که فیشر مقعد دارند، بیشتر دیده می شود. کاهش فشار کانال آنال به دنبال درمان دارویی و یا جراحی با مکانیسم بهبود خون رسانی منطقه، سبب بهبود زخم و کاهش درد در این بیماران می شود. البته به نظر می رسد که این علت، سبب ایجاد فیشر در کودکان نمی شود. در کودکان بدون دخالت درمانی، خیلی از موارد فیشر آنال بطور خود به خود ترمیم پیدا می کند. 

این بهبودی خود به خودی شاید به دلیل خون رسانی بالا، قدرت ترمیم بهتر و  متفاوت بودن علت ایجاد آن در کودکان باشد. فیشر آنال خوب نشده و مقاوم به درمان می تواند به علت عفونت زخم و یا تحریکات مکانیکی و شیمیایی در آن فرد خاص باشد. التهاب طولانی مدت فیشر در کودکان می تواند باعث هیپرتروفی (افزایش ضخامت) مخاطی در بالای زخم و ایجاد پوست اضافه آویزان در پایین زخم شود. این زخم ها به ندرت در کودکان دیده می شود ولی در صورت وجود، بایستی بیوپسی (نمونه برداری) نیز از لحاظ احتمال ابتلا به بیماری کرون انجام شود.

 

تشخیص فیشر مقعد:

در هر سنی از کودکی ممکن است دیده شود. سن تیپیک (شایع) ابتلا به این بیماری حدود 2 سالگی است. علامت شایع آن در کودکان، خونریزی روشن هنگام دفع مدفوع و درد همراه آن است. معمولا با گریه کودک همراه بوده و مدفوع کودک آغشته به رگه های خونی است. اغلب این کودکان به خاطر درد و پرهیز از دفع، دچار یبوست ثانویه شده که این خود باعث تشدید بیماری می گردد. 

تشخیص با مشاهده مستقیم زخم در معاینه فیزیکی معلوم می شود. رویت این زخم با چشم غیر مسلح برای تشخیص قطعی کافی است. معمولا زخم  در خلف مقعد دیده می شود ولی در کودکان می تواند در نواحی دیگر هم رویت شود. در کودکان دختر شایع ترین محل فیشر در قسمت قدام مقعد قرارگرفته است. در فیشر مزمن کودکان، پوست آویزان (اسکین تگ) دیده می شود. 

گاهی فیشر های متعدد در مقعد دیده می شود که ممکن است به صورت زخم های بزرگتر خود را نشان دهند. در این موارد غیر شایع باید ابتلا به  بیماری های دیگر از جمله بیماری کرون، بیماری های تضعیف کننده سیستم ایمنی، سل، عفونت های ونرال (مقاربتی) و بدخیمی ها را با بیوپسی (نمونه برداری)، کشت و کولونوسکوپی رد کرد.

 

درمان فیشر آنال:

در اغلب موارد، فیشر آنال بدون دخالت درمانی خود به خود بهبود می یابد. شقاق مقعد فقط در کودکان علامت دار نیاز به درمان دارد. 

در شقاق همراه با یبوست و دفع مدفوع دردناک، تجویز ملین لازم است. استفاده از لوبریکانت (ژل) سبب راحتی دفع مدفوع می شود. هدف از درمان، قطع سیکل یبوست و شقاق است که با از بین رفتن درد زمان دفع، این هدف حاصل می شود. با این درمان غالبا فیشر خوب می شود.

 تزریق سم بوتولینیوم (بوتاکس) در فیشر های مزمن کودکان توصیه شده است. این تزریق در هر 4 ربع مقعد با دوز 15 تا 25 واحد در اسفنکتر داخلی به منظور فلج کردن آن، تزریق می شود. معمولا بهبودی در عرض چند هفته حاصل می شود و در صورت مقاوم بودن شقاق به درمان، تکرار تزریق بلامانع است. از تری نیتریت گلیسریل موضعی نیز در درمان شقاق کودکان استفاده می کنند.

 

درمان جراحی شقاق در کودکان:

درمان جراحی شامل برداشتن زخم فیشر، دیلاتاسیون (متسع کردن ناحیه) در زیر بیهوشی و اسفنکتروتومی داخلی (بریدن اسفنکتر داخلی) است. اسفنکتروتومی داخلی به نظر می رسد که موثرترین روش درمان جراحی باشد. برداشتن زخم  فیشر همراه با تجویز ملین، 80 درصد شانس بهبودی دارد. دیلاتاسیون یا اتساع آنال به دلیل عدم امکان ارزیابی میزان آسیب اسفنکتر توصیه نمی شود. در هر صورت درمان فیشر مزمن در صورت مقاوم بودن به روشهای درمانی و تزریق سم بوتولینیوم، جراحی است. عمل جراحی توصیه شده در این بیماران اسفنکتروتومی داخلی و کناری آنال همراه با بیوپسی برای رد یا تایید بیماری کرون است. 

درمان یبوست بچه ها

نوشیدن مقدار کافی مایعات خصوصا آب، در کودکتان مطمئن شوید، در صورتی که تغذیه کودکتان را از شیر مادر به شیرهای مصنوعی تغییر داده اید، با نظر پزشکتان مقدار آب آن را افزایش دهید. در کودکان بالای ۶ ماه می‌توان آب میوه جاتی مثل آب سیب و گلابی را برای برطرف کردن یبوست استفاده کرد، می توانید با مقادیر کم شروع کنید و به مرور میزان آن را افزایش دهید.

در صورتی که آب میوه ها برای برطرف کرن یبوست مؤثر نبودند، از رژیم های غذائی پر فیبر، دو بار در روز استفاده کنید. از غذاهای پر فیبر اطفال می توان به انواع لوبیاها، نخود سبز، زردآلو، آلو، و اسفناج اشاره کرد.

ماساژ ملایم شکم کودک، می تواند از تا حدی مشکل او را برطرف کند، همچنین خواباندن او به پشت و خمیده نمودن پاهایش به سمت شکم، به همراه چرخش ملایم در جهت عقربه های ساعت نیز روش نسبتا مؤثری در برطرف کردن این مشکل می باشد. در کودکان بالای ۶ ماه که از این روش نتیجه نگرفته باشند می توان (زیر نظر پزشک) از شیاف های گلیسرین برای نرم کردن مدفوع استفاده کرد.

استفاده از این شیاف ها تنها برای یک تا دو بار مجاز است. در صورتی که پاسخ مناسبی از این کار حاصل نشد، حتما با پزشک خود مشورت نمائید. استفاده از روش های تنقیه یا مصرف شل کننده های مدفوع بدون تجویز پزشک، توصیه نمی شود.

درمان های خانگی هموروئید در بچه ها

کرم های مناسب برای بچه ها در داروخانه ها وجود ندارد .برای کنترل درد ایبوبروفن توصیه می شود. بچه باید روزی چند بار به مدت ۳۰-۲۰ دقیقه در لگن اب گرم بنشیند. اگر پودر جو دو سر به آب گرم اضافه شود تسکین دهنده است. پاشیدن نشاسته ی ذرت در ناحیه مقعد خارش را کنترل می کند. درد  این ناحیه را می توان با گذاشتن کیسه ی یخ که با حوله پوشیده شده به مدت ۵ دقیقه تسکین داد. در کودکان مصرف روغن های معدنی مانند پارافین و نرم کننده های مدفوع نیز توصیه می شود ( البته تحت نظر پزشک ) به طور معمول بچه های ۲ ساله باید حداقل ۵ گرم فیبر در روز دریافت کنند. برای کودکان بزرگتر سن بچه+ ۵ گرم فیبر باید محاسبه شود مثلا یک بچه ۸  ساله باید ۱۳ گرم فیبر روزانه مصرف کند.

رژیم غذایی هموروئید در بچه ها

یک رژیم پر فیبر مهم ترین راه درمان هموروئید است شامل سبزی ؛ میوه تازه ؛ حبوبات ؛ نان ؛ برنج قهوه ای ؛ اجیل ؛ دانه ها ؛ عدس. بچه ها باید از خوراکی هایی که باعث یبوست می شوند اجتناب کنند شامل شیر ؛ پنیر ؛ بستنی ؛ کیک ؛ و غذا های پردازش شده. بچه هایی که هموروئید دارند باید آب میوه فراوان بنوشند و  نوشیدنی های کافئینه و چای مصرف نکنند زیرا آن ها ادرار آور بوده و آب را از بدن بچه ها خارج می کند.

ــ به جای استفاده از شیر پر چرب از شیر کم چرب یا شیر سویا استفاده کنید.

ــ مقدار شیر مصرفی کودک را تا میزان ۱/۵ تا ۲ لیوان کم کنید.

ــ از دادن غذاهایی که موجب یبوست می شوند جدا خودداری کنید.از جمله موز ـ هویج پخته  ـ غذا های چرب مثل سیب زمینی سرخ کرده و غذاهای آماده  ـ برنج سفید ـ شیر ماست پنیر بستنی. اگر لبنیات را به خاطر یبوست محدود کردید منابع دیگر کلسیم  از قبیل پرتغال جعفری سویا کلم و دانه ها  را به کودک بدهید . غذا های فیبری و سبوس دار را  در غذا های بچه ها قرار دهید .به

مایعات مثل آب ـ آب سیب ـ آب گلابی به بچه ها بدهید

منبع : مجله دانشکده پزشکی ،عصر ایران